※健康保険を使って接骨院に通院する時の注意事項

お知らせ 2018年11月20日

ささがわ接骨院・整体院の院長加藤です。

今回の内容は接骨院の先生も、接骨院に通おうとしている患者さんにも大事な内容です。

なお、接骨院の先生で「そんな事は知ってるよ！」と言う方には御免なさい。

前置きですが、ささがわ接骨院・整体院は平成８年に開業の２２年接骨院しています。

その２２年間で初めてのケースですが、他の先生も経験された方もみえると思います。

さて本題です。

今回某健保組合より、レセプト（療養費支給申請書）が返戻（療養費不支給）になりました。

内容ですが、女子中学生さんが転んで手をついて捻挫しました。

病院に行きましたが、レントゲンを撮られて「骨には異常ないですよ」と言う事で、「湿布を出しておきますので様子を見て下さいと言われ帰宅されました。

その後も痛みは引きませんでした。

それから２日後に、接骨院ならテーピングなどの固定をしてもらえると思い、当院を受診されました。

当院で疼痛緩和の電気療法と患部安静の為のテーピングを行いました。

その後も、電気療法とテーピングにて来院され、トータル１２日間位の施術を行いました。

はい、ここまでで『不支給』の理由分かりますか？

分らない方だけ、次を読み続けて下さい。

一般の方は、なんのこっちゃ？何で保険が通らなかったの？と思われると思います。

興味のある方だけ、読み続けて下さいませ。

分かった方はこれから先は周知に内容だと思います(笑)

はい、では理由を申し上げます。

先ずは返戻書類をご覧下さいませ。　←　画像は削除致しました。

理由は下記の通りです。

『5/19日に同一部位について医療機関を受診し、薬も７日間処方されておりますので、医科併用と判断し返戻いたします。』

「はっっ？？？」

と、思われた方、

「あーーーー」

と、思われた方あると思います。

僕も読んで、「あーーーー」

と、思いました。

分かりましたか？

この件で、こちらの健康保険組合へ電話連絡させて頂き、詳細をお聞きしました。

先ず、原則のお話致します。（一般の方も良くお読みくださいませ）

①接骨院での健康保険の適応は『急性の外傷』の施術になります。

②その他の医療機関との併用通院（同日受診など）は健康保険の対象外です。（自費ならOKです）

③医療機関でお薬が出ている場合、処方日数内は『病院での治療中』と言う見解になり、その間の接骨院の受診は『健康保険適応外』となります。

①～③まで、接骨院の先生で健康保険を取り扱っている所は、当たり前にご存知だと思います。

加藤も当然知ってましたが、③で確認を怠ってしまいました。

『薬を７日間処方され』とあります。

痛み止めなどの内服には、「食後に飲んで下さい」×「３日分」と書いてありますよね？

この間は、医科の治療期間にあたるので、いくら急性外傷であっても、接骨院の施術は『保険適応外』になります。

「今回の『薬』は何ですか？」と健康保険組合にお聞きしましたら、「『外用薬（シップ）』のみです。」

湿布は一袋に何枚入りとありますが、１日何枚使って、合計何枚処方しているから、『何日分の処方』と判断するそうです。

レセプトに『湿布何日分』と記載されている場合もあるそうです。

今回当院はこれに該当して不支給となりました。

一般の方に分かり易く、例をあげますね。

足首を捻挫していつもお世話になっている近所の接骨院に行きました。

接骨院の先生に、「捻挫ですね。湿布とテーピングで固定します。」と施術を受けて、健康保険適応で、窓口負担とテーピング代などを支払い、帰宅しました。

しかし、テーピングをしたからっと行って痛みが無くなる訳でも無く、念の為整形外科に行きレントゲンを撮りました。

結果は骨に異常はなく、やはり捻挫ですと言われ『ほっと一安心です』

「湿布薬は要りますか？」と言われ、

接骨院で湿布を買ったら自費で一袋５００円とかするので、病院なら湿布も保険が効くし、何かあった時の常備薬にもなるので、『多めに下さい』と言うと沢山病院は湿布薬を出してくれます（現在は知りませんが・・・）

概算で２週間分位の湿布薬を処方され帰宅しました。

さて、診察の為にテーピングも取っちゃったし、接骨院の先生に明日も来て下さいと言われたので、安心してまた電気療法とテーピングをしてもらおうと、接骨院に行き、病院での経緯をお話すると・・・

「２週間は当院の施術は自費治療になります」

患者さんは「え～～～～！（驚）」となります。

では、病院の内容を言わずにそのまま接骨院を受診していた場合、

数か月後に『療養費支給申請書の返戻について』の書類が届き

今度は先生が「え～～～！」となります(笑)

本日、某健康保険組合の方と電話でお話をさせて頂きまして、

『このよう』な事柄は今後益々厳しく調査がされて、返戻も増えて来るとおっしゃってました。

ちなみに２２年やってきまして、初めてのケースです。

『原則』は昔も今も変わってません。

ただ各保険者によって見解が違うと言う事

加藤の知り合いは、自費治療もしっかり行いながら、外傷で健康保険を正しく請求している先生も多いと思いますが、

真っ白な『外傷』だから大丈夫と思い確認をせず、うっかりと言うか、甘かったな・・・と言う反省をしております。

ちなみに今回の件で不支給になった金額は約６０００円弱です。←　7日間を控えて請求出来るので、もう少し少ないですが確認中です。

これを授業料として、そしてシェアする事で、健康保険を扱っている先生、そして健康保険を使って接骨院を受診されている患者さんに周知させて頂こうと思い、投稿致しました。

PS　その他にも『医師の指示があれば、慢性症状でも施術が出来るのか？』　『当該健康保険組合が考える急性期と慢性期はどうなっているのか？』　『病院の併用通院は部位が違えばセーフなのか？』などなど質問致しました。

後日談

今回の件で返戻・不支給の部分は全額ではなく、医科併用した部分が不支給。

その他はきちんと再申請出来ると言うお話を伺いました。

ご対応頂きました担当の方、色々と教えて頂き有難うございました。